北京市卫生局关于印发《北京地区电子病历试点技术方案》的通知
京卫办字〔2011〕26号

各试点医院：

　　为贯彻落实《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》(卫医政发〔2010〕85号)精神，推动电子病历试点工作顺利实施，结合北京市医院信息化建设现状，市卫生局制定了《北京地区电子病历试点技术方案》，现印发给你们，请结合本院实际，认真组织实施。市卫生局将于2011年3月底组织相关人员赴各试点医院调研工作启动情况。

　　二〇一一年三月十六日

　　附件：

北京地区电子病历试点技术方案

　　为贯彻落实《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》(卫医政发〔2010〕85号)以及《北京市以电子病历为核心的医院信息化试点工作实施方案》文件精神，推动电子病历试点工作顺利实施，结合北京市卫生信息化建设实际情况，制定本方案。

　　一、指导思想

　　全市各试点医院遵循统一标准，统一规划，分别实施，实现医疗卫生服务数据在不同层次的集成共享。

　　二、目标

　　利用一年左右的时间，在北京市电子病历试点医院实现以下工作目标：

　　1、以电子病历为核心，集成医院现有医疗信息系统，逐步消除医院内部的“信息孤岛”和“信息烟囱”，建立统一的医疗数据中心，实现医院内部不同系统的互连互通；提高医疗服务的质量、效率和效果，促进医院医疗服务和综合管理工作的科学化和精细化。

　　2、在系统设计建设过程中遵从国家相关标准规范，完善目前北京地区已有相关标准，并结合北京实际情况，探索适合北京市情的电子病历标准体系，为区域内居民健康信息数据共享奠定工作基础。

　　3、建设信息安全管理体系，通过全市统一的CA认证平台完成身份认证和电子签名，探索CA认证与病人隐私保护的技术方法。

　　三、建设方案

　　(一)医院内部信息系统集成。

　　1、以电子病历为核心的医院信息系统设计与建设应遵从“五个统一”原则：

　　(1)建立统一的数据中心

　　建立统一的数据中心，以医院临床数据应用和管理为目的，实现统一的数据采集、传输、存储、处理等，为数据的再处理奠定基础。

　　(2)建立统一的病人主索引

　　建立病人主索引，即病人的唯一标识。该标识为医院各个业务系统提供统一的患者信息，通过病人主索引提高各业务子系统产生数据的一致性，为信息平台实现临床决策支持功能提供基础支持。

　　(3)实现统一的数据展现与浏览

　　通过对患者临床数据和医院运行数据的集中，实现跨系统综合数据统一展现。用户不再受限于所有的业务子系统功能范围，可直接在在终端以合法的身份登录信息系统实现数据浏览。

　　(4)建立统一的数据标准

　　通过建立统一的数据标准实现信息的一致性。即实现信息在不同业务子系统中的一致性。

　　(5)统一的对外数据接口

　　医院内部可以有不同的业务子系统。医院对外部发送和接收数据要使用统一的数据接口。

　　2、以电子病历为核心的医院信息系统建设要求：

　　(1)临床信息系统

　　临床信息系统是患者在院期间，不同环节下临床数据的主要来源。由于各专业子系统存在数据差别，临床信息系统存在数据的异构性不可避免，必要的统一临床文档格式与基础数据集支持，是临床信息系统集成的基本要求。临床信息系统主要包括，门诊医生工作站、分诊管理系统、输液管理系统、住院医生工作站、住院护士工作站、合理用药管理系统、临床检验系统、医学影像系统、病理系统、超声内镜系统、手术麻醉系统、配液中心系统、血液管理系统、重症监护管理系统、体检管理系统、妇幼、孕产妇保健系统等。

　　(2)医疗管理信息系统

　　医疗管理系统的主要功能在医院的HIS系统和病案系统中得以实现，以患者入出转、医嘱和费用信息为主线的管理数据通过数据集成接口层进入数据平台，这些基础数据成为医院管理和运行分析的来源。主要包括：门急诊挂号系统、门急诊收费系统、住院病人入、出、转管理系统、住院病人费用管理系统、护理管理系统、医政管理系统、院内感染管理系统、传染病管理系统、医疗质量管理系统、科研教学管理系统、病案管理系统、医疗保险和新农合接口、食源性疾病监测管理系统。

　　(3)运营管理信息系统

　　现有医院运营管理系统大部分处于独立运行状态，少数通过对HIS系统的集成实现部分数据的自动获取。在建立医院数据平台以后，运营管理信息系统不但是平台数据的重要来源，而且是平台数据的主要使用者。通过调用平台上的基础数据，现有医院运营管理系统可以实现更细致的数据分析和管理决策支持。主要包括，物资供应管理系统、绩效考核系统、成本核算系统、预算管理系统、决策支持系统。

　　(二)门急诊信息及住院病历首页信息采集。

　　门急诊信息主要采集全市三级医院及十一家远郊区县区域医疗中心门急诊相关信息，包括患者基本信息、诊断、症状和费用信息等。系统包括三部分内容：医院信息系统(HIS)、医院综合信息采集客户端、门诊信息采集中心端，其中HIS系统由医院根据相关标准和要求自行建设，后两者由市卫生局统一开发。

　　住院病历首页通过已有的北京市卫生统计平台予以采集。

　　(三)区域医疗中心与社区医院间及区域医疗中心间医疗协同。

　　通过区域平台实现区域医疗中心与社区之间，区域医疗中心之间包括双向转诊在内的区域医疗协同服务。双向转诊系统主要实现医院与医院之间、医院与社区之间的双向转诊。

　　从医院的角度，双向转诊包括转入、转出服务。转诊系统包括下列功能：

　　支持基于区域平台的转诊事物管理和转诊所需诊疗文档流转。

　　转诊事务管理。

　　支持灵活的审批程序，支持自动/半自动基于审批规则的审批。

　　转诊病人(位置)跟踪。

　　支持转诊信息交换，支持标准转诊通讯协议。

　　支持跨区域平台之间的转诊事物管理和转诊所需诊疗文档流转。

　　(四)相关标准规范的应用。

　　卫生部和北京市卫生局在2007年—2010年期间，陆续发布了一批关于医院电子病历提供平台建设和区域居民健康档案平台建设的标准和规范。试点应用的标准规范包括：

　　《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》

　　《卫生系统电子认证服务管理办法》

　　《电子病历系统功能规范》

　　《电子病历基本构架与数据标准》

　　《电子病历基本规范》

　　《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》

　　《健康档案基本架构与数据标准》

　　《中医电子病历基本规范》

　　《北京地区医院信息系统基本功能规范及门急诊信息采集规范》

　　《北京地区医联码HIS改造接口规范》

　　《北京市药品分类目录》

　　《北京市就诊原因编码》

　　《北京市医疗服务收费项目分类》

　　(五)安全认证。

　　建设北京市卫生数字证书服务管理系统，并构建全市统一的卫生数字证书发放与管理体系，主要包括以下内容：

　　(1)北京市卫生数字证书服务系统

　　系统包括数字证书服务管理子系统、数字证书服务与应用监管子系统以及数字证书应用支撑子系统。该系统部署于北京市公共卫生信息中心，提供数字证书业务服务、证书应用监管服务，以及为数字证书应用提供基础环境的中间件。

　　(2)证书受理点

　　在上述医院建立证书受理点，实现其内部用户的证书发放，证书受理点是证书服务管理系统的操作终端，是为用户提供证书服务的窗口。证书受理点管理员承担的工作主要包括：用户信息收集、用户身份核对、信息录入、审核、证书下载、证书更新、证书吊销、密码解锁、证书补办等工作。

　　(3)医院数字签名验证系统

　　实现医护人员使用数字证书在医疗信息系统中的安全登录和数字签名，在医院建设数字签名验证系统，与医院信息系统集成，完成方便快捷的实现医院内部数字证书基本应用。